安徽省社会学会

摘要： 随着城镇居民医疗保险制度的全面推开，全民医疗保险体系框架初步建立，推进和完善医疗保险制度改革、建立城乡一体化的社会医疗保障制度，成为当务之急。本文分析了我国当前城镇居民医疗保险实施中所存在的问题，并提出了一些建议，希望能为政府在今后开展这项工作时提供部分理论依据，为进一步深化医疗保障体系改革尽微薄之力。

关键词：医疗保险；城镇居民基本医疗保险制度；医疗保障体系

Abstract：As residents of system of medical treatment insurance, medical insurance, full frame system has been set up preliminarily, and promote and perfect the medical insurance system reform and establish the integration of urban and rural areas of social medical insurance system, has become a top priority. This paper analyses the current urban medical insurance in the implementation of the existing problems, and puts forward some Suggestions for the government, hope in the future when doing the work provided theoretical basis for further part, deepening the reform of medical security system of.

Keywords：Medical insurance; The basic medical insurance system for urban residents; Medical security system

为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，2007年在成都、长春、无锡等79个大中城市启动试点，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。目前该制度正在全国全面推开。根据国家发布的统计公报显示，我国参加城镇基本医疗保险从1999年实施以来，参保人数已从1800万人增加到2009年的40147万人；其中参加城镇居民基本医疗保险人数从4068万人增加到2009年的18210万人，已初步实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，但与建立覆盖全体城乡居民、统一完善的医疗保障体系目标尚有不小差距。因此建立与经济发展水平相适应、与城镇职工基本医疗保险、新农合相衔接、覆盖全体城镇居民的医疗保险制度，是建立城乡一体化的社会医疗保障制度的关键。

随着经济结构的调整，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员逐步增加，逐渐形成由农民工、个体从业人员、自由职业者、部分知识阶层、企业的下岗失业人员、离岗人员等构成了一个灵活就业人员群体。目前，各地已经普遍把灵活就业人员纳入了城镇居民医疗保险的参保范围。但是由于灵活就业人员的劳动关系不稳定,劳动组织松散,流动性强，有的虽然属于雇佣关系,但基本上不签订劳动合同,雇主出于逐利意识不愿意为灵活就业人员缴纳社会保险费,该群体因为劳动合同的缺失也无法通过法律途径要求其承担责任；或者灵活就业人员没有固定的雇主,雇主更换一次,医疗保险转移一次,两次保险的衔接过程可能存在空白保障期。因此，灵活就业群体的医疗保障网基本不存在,他们几乎游离在医疗保险体系之外,其中一些低龄就业人员和农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。

目前城镇居民医疗保险制度的统筹层次较低，一般为县、市级统筹。这不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。随着经济发展和经济体制改革的不断深化，城镇居民区域调动、跨地区转移比较频繁。虽然各地也相继出台了异地就医的管理办法，但一些规定制约了参保人员异地就医的需求。居民若在异地看病，要先自行垫付资金；回原地报销，不仅要提供手续凭证、诊断证明、住院费用清单、医院有效收费票据，而且规定必须在下一医保年度开始后的3个月内结算完毕。未经批准在市外就医和在非选择的医疗机构发生的医疗费，或超过办理时限的，医疗保险基金不予支付。而在治疗的异地转移问题上，各地一般规定参保者在经过该地区劳动行政部门审查的定点医疗机构就医，如因病情需要转移到异地治疗的，需要由定点医疗机构提出申请，报医疗保险经办机构审批，方才可以转移。这样不但手续繁琐，而且需要一定时间，构成参保者异地就医的又一大阻碍。

目前，社会流动性越来越大，工作岗位变动越来越频繁，部分过去参加新农合的农民转变为城镇居民,部分已经参加了城镇职工医疗保险的人员因失业转变为城镇居民,部分参加城镇居民医疗保险的人员因重新就业转变为城镇职工。由于城镇居民与城镇职工医疗保险、新农合医疗保险分别由人力资源社会保障部门、卫生部门分管，民政部门承担医疗困难救助工作。管理机构重复设置造成各险种政策不一，医保基金分散管理、分开列支，缺乏相互衔接，险种变动之后想继续沿用同一帐户参加其他医保是不可能的。这可能造成一部分人员享受双重待遇,一部分人员却面临断保退保的风险。另外，已有缴费年限在不同险种之间不能视同。城镇职工基本医疗保险需要连续缴费，若从城镇居民医疗保险转入城镇职工基本医疗保险的，其先前缴费年限不能视为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。而城镇职工基本医疗保险缴费年限对于转换到居民基本医疗保险后的待遇享受也毫无益处可言，不可视同。对于转换险种的灵活就业人员来说，无疑是很大的损失。

现行的医保政策由参保类型确定。因此，筹资标准的差异性和补偿待遇的复杂性，导致了政策误解和待遇攀比。主要表现在以下几方面：

第一，很多参保人把城镇居民医保和城镇职工医保等同起来。城镇居民医保的缴费标准是固定数，而公务员、职工的医保的缴费标准则是比例数，比如是工资的百分之几。随着经济发展和医疗费用价格上涨，比例数的缴费标准可以很好的相对适应，而固定数的缴费标准就将难以适应，这样就容易出现城镇居民医疗保险基金无力支付医疗费的问题。另外，城镇居民医保报销比例过低、规定的病种限制过多等。

第二，城镇居民医保一律不设置个人帐户，参保人员缴纳保费仅在一个保险年度内有效。一年内没有发生医疗事项，其所缴纳的参保费就相当于“作废”了，第二年必须重新缴费，如未在参保缴费期限内缴费，就不再享受城镇居民医保待遇。部分灵活就业人员由于工作单位不稳定，收入不高，难以保证缴费的连续性和及时性。一旦断保，又不能在规定续保期内解决缴费来源的问题，将会面临断保的风险。如果以后要参保的话，就必须补交应参保期间基本医疗保险费，这在实际操作中不可能实现。

第三，城镇居民医保与新型农村合作医疗保险相比，参保门槛总体上偏高。新农合每人每年缴纳20元而且拥有个人帐户，城镇居民医保每人每年150元至350元不等的缴费标准高于新农合参保人群。在不同的医疗机构，新农合的门槛费分别为100元、300元、500元均低于城镇居民医保的200元、400元、600元的门槛费。相应的新农合的报销比例依次为70%、65%、55%（10000元以上则为65%）均高于城镇居民医疗保险的60%、50%、40%。新农合最高支付限额上升为5万元。而城镇居民医保的符合参保条件的城镇居民（除在校学生和一类低保人员）最高支付限额也为5万元。另外，城镇居民医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，对非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用。

居民基本医疗保险办法规定将门诊设在社区医疗卫生服务站和中心，以方便参保居民就医并降低就医费用。但目前的社区服务还没有真正纳入医疗保障体系，社区服务所能提供的医疗项目还非常有限, 医疗技术水平和条件较二、三级医院有较大差距，医疗器械等硬件水平较差，配备的医生专业性不高,距“全科”服务还有较大的差距。大部分居民对社区医疗服务机构尚存疑虑，尽管人们对“小病到社区、大病上医院”这句话并不陌生,但是真正了解社区卫生服务功能的却少之又少。另一方面，居民医疗保险的周期是以年为单位，定点的首诊医院不仅担心医保对象的支付能力；而且难以把握参保人员的用医用药的程度，担心引发不必要的医患纠纷。

灵活就业人员大多工作地点和时间不固定、收入高低悬殊，因而其医疗保险需求也不一样。简单套用基本医疗保险政策将会导致收入低的没有能力缴费参保，收入高的认为参保后待遇低不愿参保。目前灵活就业人员参保缴费相对较高，若养老保险、医疗保险同时参加，缴费约为职工平均工资的1/3，这对有单位负担费用的人员来说还可以接受，但对于完全由个人缴费的低收入人群却是一个沉重的负担。因此，对已与单位形成劳动合同关系或事实劳动关系的灵活就业人员，用人单位必须为灵活就业人员办理参加基本医疗保险。未与单位形成稳定的劳动关系的其他灵活就业人员，政府依据“少缴少保障，多缴多保障”的原则，把灵活就业人员收入划分若干缴费层次，并结合实际情况确定缴费年限。灵活就业人员可根据自身经济承受能力，选择参加不同层次的医疗保险，选择的参保方式不同，费率不同，缴费年限不同，其享受的待遇也不一样。同时政府适当降低住院医疗保险的缴费比例，鼓励并方便困难群体参加住院医疗保险，并对“4050”人员、失业人员，尤其是低保家庭等困难群体参保予以政府补贴。

城镇居民基本医疗保险基金是城镇非从业人员的“救命钱” ,为提高基金管理的透明度,对基金的收缴、支付和管理,都必须建立严格的规章制度,防止基金被挪用、挤占和贪污。同时，要加强管理统筹基金的使用。目前虽然不能实现跨省统筹，但可在省内各城市之间实行统筹管理，形成较大的基金储备，提高基金的共济能力，增强医疗保险基金抵御风险的能力。

为了保证参保者在不同险种之间转移与接续。各省可以考虑将职工医保、城镇居民医保、新农合、医疗救助全部统一由劳动保障部门管理，有效整合医保资源，提高服务效率。由于城镇居民医保、新农合属于互助合作医疗模式，目前部分城市尝试整合这两种制度，建立统一的城乡居民医疗保险。考虑广大群众的承受能力和对医疗保障不同层次的需要，笔者建议，在确立基本保障标准的前提下，可适当设立一定的费率档次，由参保人员按自身的承受能力和需要选择参加不同档次的医疗保险“套餐”，提高保障待遇水平。关于职工医保和居民医保之间存在筹资水平、缴费比例以及缴费年限如何互认的问题，目前有些省市如安徽省马鞍山市、江苏省苏州市等，规定职工医保和居民医保间的年限可以相互折算，或参加城镇居民基本医疗保险的成年居民可自愿申请一次性补缴两种医保的可能缴费差额，以实现缴费年限的直接合并。各地可以借鉴这些城市的经验，实现参保人员自由转换参保类型，在条件成熟时实施城乡居民合作医疗与城镇职工医疗保险的全面合并。

根椐居民医疗保险筹资标准低于职工医疗保险但又高于农村合作医疗的特点，居民医保的待遇水平应在确保基金支付能力的前提下，选择在两者之间的居中水平。各地可视医保基金和财政投入状况，出台城镇居民医保门诊费补助制度，与新农合医保门诊费报销政策相对接。对未享受特殊病种门诊报销政策的参保人员，给予一定比例门诊费报销补助。并制定有关优惠政策，对两年内未发生住院费用的参保人员实行两年一次的免费健康体检；对连续几年未发生医保费用的参保人员，可在缴费时给予一定额度的减免，减免部分由财政补助，以鼓励居民参保续保的积极性。另外，应充分考虑大学生群体的医疗需求。大学生患病率较低，但具有突发伤害事故较多(如运动损伤和交通事故伤害等)、患大病学生时有发生、无固定收入来源、垫付能力弱等特点。因此，在保障水平上适当降低住院赔付起点，提高最高赔付标准应，并涵盖大学生的普通门诊医疗保障。

为保障困难群众基本医疗需求，医疗救助方面也要不断改革创新。笔者建议建立梯度救助办法，对不同支付能力的参保者发放不同的医疗救助卡,不同的医疗救助卡有不同的起付线、支付率,并注明个人基本情况及参保类型,从而使他们可以享受不同的医疗付费优惠待遇。适当限制定点医院的选择,并要防止他人顶替、冒用。对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗个人缴费部分进行补助，使城乡低保家庭成员和五保户等经济困难家庭人员，能够享有基本医疗保障待遇。加强医疗救助和城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗在经办管理方面的衔接，探索实行“一站式”管理服务，逐步实现城乡一体化的医疗救助制度。

实现跨区域医保联网是解决异地转诊、就医困难最适当的办法，而且具有很强的可操作性，可以促进省内跨区域流动的医保政策的有效衔接。由于各地经济发展水平差异很大，各地医疗消费水平差异很大，在全国范围的医保联网并不是可以一蹴而就的，需要国家政策及现代计算机技术的支持。笔者建议，人力资源社会保障部门和相关管理部门尽快制定统一、科学、规范的政策措施，开发出具有类似银行银联卡多种功能的网络服务体系，以实现省、市、县联网，建立高效的信息化管理系统，实现医院——医保管理机构的数据实时联网，完善数据交换和指标运行分析体系，及时监控医疗服务行为，对异常变动数据进行追踪，为分析决策提供直观有价值的数据。

看病难、看病贵实质上是“看大病、看重病贵，到大医院看病难”。当中的原因就是大医院与社区小医院的医疗水平相差巨大，使老百姓对小医院没有信心，无论大病小病都宁愿到大医院排长龙看病。要解决这个根本性的问题，第一，公立大医院有责任、有义务提高广大社区医院的水平。大医院要对口支援社区和农村基层医疗服务机构，承担全科医生的技术培训，增强基层医务人员的业务素质，让老百姓在家门口就能放心就诊，为实现“社区首诊制”创造必要的条件。第二，政府加大财政投入，加强社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室等基层卫生医疗单位的基础设施建设，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上改善基层医疗机构的诊疗环境。第三，强化基层卫生医疗机构的服务功能，将预防、康复、保健、健康教育和计划生育指导等服务功能赋予基层卫生医疗机构，实现“小病首诊在社区,大病转诊到大医院,康复保健回社区”。第四，建立和完善定点医疗机构的准入和退出制度，引入竞争和统筹管理机制，严格控制医疗服务和药品的价格，科学合理设置参保药品目录。外国经验证明通过医疗保障制度建立分级诊疗制和合理的转诊制度是引导医疗服务需求的有效方式。通过加强社区医疗卫生服务机构建设,积极引导参保人员“小病和康复在社区、大病救治进医院”,为城镇参保人员提供质优价廉的服务。

在加快推进基本公共服务均等化的背景下，应以新一轮医改和深化改革开放、推动科学发展为契机，按照“城乡统筹、资源整合、政策接轨、统一管理”的方向，加快城乡居民社会医疗保险制度的整合，切实保障全体社会居民的健康权益。

[2]曹笑辉,孙淑云．实现“全民医保”的瓶颈与基础条件[J]．中共山西省委党校学报,2008（02）

[3]南英．建立大学生医疗保险制度[J]．合作经济与科技,2007（7）

[4]余青．关于我国大学生医疗保险制度改革的探讨[J]．科技创业月刊,2007（5）

[5]叶静．2010年医保将覆盖城乡全体居民[J]．中国经济周刊,2007（32）

[6]顾昕．走向全民医保——中国新医改的战略与战术 [M].北京：中国劳动社会保障出版社,2008

[7]曹继安．城镇居民基本医疗制度建设的问题与对策[J]．西部财会,2008（5）

[8]陈德贤．关于城镇居民医疗保险若干问题的思考 [J]．中国医药保险,2009（2）

作者简介：孙群，女，安徽大学管理学院副教授；

罗遐，女，安徽大学管理学院副教授。研究方向：政府经济与社会保障。